Rehabilitación Cardíaca

Luis Javier Montes Domínguez

Estamos muy acostumbrados a escuchar hablar sobre tratamientos de las enfermedades cardíacas que van desde la cirugía hasta la propia administración de fármacos. Con el presente documento se intenta hacer ver a toda la comunidad de la existencia de otro tipo de tratamiento, cada vez más emergente, de este tipo de enfermedades como es la denominada “Rehabilitación Cardíaca”. En ningún momento podemos afirmar que sea la “pócima mágica” que va a resolver todo los problemas existentes hasta ahora, sino que constituye otro recurso más para el tratamiento de las enfermedades.

Hace un millón y medio de años el hombre sobrevivía cazando animales, trepando árboles o andando todo el día para desplazarse de un lugar a otro. Sin embargo, en la actualidad, estos hábitos los hemos cambiado y hemos pasado a estar sentados en nuestras oficinas o conduciendo coches a lo largo del día. Afortunadamente, el código genético de nuestro organismo “aún” no se ha adaptado a este cambio tan radical en nuestra forma de vivir puesto que se necesitaría millones de años para esta terrible adaptación. Seguimos estando diseñados para hacer ejercicio.

El ejercicio, realizado a niveles de ocio y de intensidad moderada a baja, produce en el organismo infinidad de ventajas en el corazón, arterias, músculos, hígado, riñones, huesos, sangre o pulmones que pueden ser utilizados para aumentar nuestro nivel de salud. A la par, también produce otros efectos que posiblemente no seamos capaces de ver tan claramente. Nos referimos a la faceta psicológica donde también repercute modificando desde el nivel de estrés psicológico hasta el comportamiento social, familiar o autoestima personal.

Como bien conocemos en la actualidad, el ejercicio o actividad física juega un papel importante en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares. En primer lugar, debemos realizar un pequeño matiz en la enfermedad, no en el enfermo

La medicina actual abarca diferentes aspectos respecto a la enfermedad, siendo cada uno de ellos de importancia. Por eso hemos de atender por separado al papel que juega el ejercicio en los diferentes campos de la medicina en relación con los enfermos que padecen patologías cardiovasculares:

  1. La importancia del ejercicio en la PREVENCIÓN de patologías cardíacas.
  2. El valor de la actividad física en el DIAGNÓSTICO de numerosas patologías cardiovasculares, debido a su carácter inminentemente “estresante” del sistema cardiovascular
  3. Su papel TERAPÉUTICO, como un elemento más del tratamiento global del paciente, en lo que conocemos en la actualidad como “rehabilitación cardíaca”

Nos detendremos brevemente en cada uno de estos tres apartados.

 

PREVENCIÓN

Los estudios clásicos nos muestran de forma objetiva que el sedentarismo o inactividad física es uno de las principales causas de muerte en nuestra sociedad occidental. En el estudio de Paffenbarger (1992), se concluye que existe una relación inversa entre el nivel de actividad física y la muerte prematura por cualquier causa. A modo de ejemplo destacar que las actividades de una intensidad inferior a 4.5 MET (unos 16 ml/kg/min de VO) no se asocian con una mortalidad menor. Aún cuando los sujetos sean sedentarios, el inicio de actividad física regular o la incorporación en programas de ejercicio, redujo en un 23% el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular o por otra causa.

Con respecto al factor “actividad física”, se mostró como factor independiente asociado con una disminución de la tasa de mortalidad, si bien no se ha podido demostrar una relación causa-efecto.

Por otra parte, Hahn et al. publicaron un estudio en 1990 acerca de las causas de mortalidad en EEUU. De los factores de riesgo estudiados, la contribución de la falta de actividad física regular, es decir, del sedentarismo fue de un 23%, siendo las causas de muerte por este factor de etiología cardiovascular en una proporción del 81% entre cardiopatía isquémica (35%) e infarto (46%).

Otro estudio publicado en 1998 sobre una población de 13444 varones y de 3972 mujeres, concluía que el patrón de actividad física se asocia con la salud cardiorrespiratoria y el descenso de mortalidad. La “cantidad” de ejercicio requerida para conseguir este efecto de reducción de la mortalidad equivale a caminar a paso ligero durante 30 minutos al día 5 días a la semana (unas 1000-1400 Kcal/semana). Es decir, ¡no es algo tan difícil!

Y nos preguntamos ¿cuáles son los mecanismos fisiológicos por los cuales el ejercicio actúa en la prevención de la patología cardiovascular? Los dividimos en dos apartados:

1) Los que suponen una disminución de los factores de riesgo:

– Normalización del perfil lipídico, reduciendo los niveles de LDL, aumentando la fracción HDL2 (efectos protector frente a arterioesclerosis) y, en definitiva, reduciendo el cociente LDL/HDL.

– Descenso de las cifras de tensión arterial en reposo, así como de la respuesta de la TA al ejercicio.

– Mejora de la composición corporal, con una disminución del porcentaje del peso graso y disminución de la obesidad.

– Modificación de la respuesta al estrés, reduciendo la intensidad de la misma ante estímulos de la misma intensidad.

– Actuación sobre la hemostasia, con disminución de algunos de los factores que intervienen en la coagulación y mejora de la actividad fibrinolítica.

– Corrección de hábitos de vida, consiguiendo la prevención del tabaquismo, alcoholismo, dietas ricas en lípidos y colesterol, etc.

 

2) Los derivados de las adaptaciones cardiovasculares (y periféricas) al ejercicio.

– Mejora de la función cardíaca (sistólica y diastólica).

– Mejora de los mecanismos de redistribución.

– Aumento de la vascularización periférica (disminución de la poscarga).

– Disminución de la respuesta simpática.

– Mejora de la extracción de O2 por parte de los tejidos periféricos demandantes.

 

DIAGNÓSTICO

No podemos olvidar que el ejercicio físico lleva siendo durante muchos años una herramienta diagnóstica para el cardiólogo, ya que permite el estudio de las respuestas cardiovasculares al estrés de forma fisiológica. Las “pruebas de esfuerzo” o ergometrías se han utilizado fundamentalmente en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica y, en segundo lugar, en la valoración de determinadas arritmias y en el estudio de la respuesta de la tensión arterial.

Algo más compleja, pero de importancia creciente en la actualidad, es la ergoespirometría, es decir, la prueba de esfuerzo a la que se añade la medición del aire espirado por el paciente durante el ejercicio. Esto permite, entre otras muchas aplicaciones, la valoración objetiva e individualizada de la clase funcional de los pacientes con limitaciones de su capacidad funcional, así como el diagnóstico diferencial de la disnea. Ambos aspectos son de sumo interés en los pacientes con insuficiencia cardíaca (ICC), sobre todo a la hora de tomar ciertas decisiones terapéuticas como la posibilidad de un trasplante.

También en el ámbito de la cardiología se realizan pruebas de valoración indirectas y sencillas, consistiendo en su gran mayoría en recorrer la mayor distancia posible en un determinado tiempo. Entre estos test, el más utilizado es el de caminar 6 minutos. Mientras presenta la ventaja de sencillez, poco coste y escaso riesgo, los resultados no resultan tan fiables como los de la ergometría. No obstante, es una de las formas de evaluar la capacidad funcional.

Vamos a insistir en este último aspecto de las pruebas de esfuerzo: La valoración de la clase funcional del paciente.

Su importancia deriva del significado pronóstico que presenta este parámetro y de su escasa correlación con los parámetros hemodinámicos que habitualmente se miden en la clínica en reposo (fracción de eyección de VI…). En la ergoespirometría, los parámetros más utilizados en este sentido son el consumo de oxígeno pico (VO2 pico), el umbral anaeróbico y el comportamiento del equivalente ventilatorio para el CO2 (VE/VCO2) que expresa la eficiencia del sistema ventilatorio y de intercambio gaseoso (perfusión pulmonar). Todos ellos han sido ampliamente estudiados y recogidos en la literatura.

VO2 pico: Establecida ya una clasificación (Weber y Janicki) para la estratificación de los pacientes con respecto a su clase funcional. El VO2 pico se consigue con el máximo ejercicio que el paciente sea capaz de realizar. Tiene sus riesgos al exigir máximo esfuerzo. En la actualidad, existe un valor que marca una “línea divisoria” entre los candidatos y no candidatos a trasplante cardíaco (14 ml/kg/min) según Mancini.

VE/VCO2: Más que su valor absoluto, su comportamiento durante la prueba ha demostrado ser indicativo de la capacidad funcional, y pronóstico. No exige la realización de un ejercicio máximo, por lo que disminuye el riesgo.

Umbral anaeróbico: También parámetro submáximo, estudiado y admitido como factor pronóstico independiente en la ICC. Incorporado también en la clasificación de Weber y Janicki, y correlacionado con el VO2 pico.

 

Ahora debemos plantearnos la seguridad de las pruebas de esfuerzo.

En la actualidad, la ergometría es una prueba segura, siempre y cuando se lleve a cabo tomando una serie de precauciones. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes con mala función ventricular están particularmente expuestos a mecanismos arritmogénicos durante el ejercicio. Las miocardiopatías, la cardiopatía isquémica y las suturas cardíacas se consideran bases físicas arritmogénicas.

También es interesante resaltar que el número de complicaciones se reduce cuando se realiza un breve periodo de “vuelta a la calma” o de recuperación activa de 3 minutos al finalizar la prueba, y de 5 minutos en los casos en los que durante la prueba haya aparecido alguna anomalía.

Por citar algunas cifras, desde 1960 a 1977 se publicó una incidencia de 1 parada cardíaca por cada 33.000 horas de ejercicio. Desde 1980 a 1984, la incidencia se redujo a 1 parada cada 112.000 horas. Las tasas de mortalidad se sitúan entre el 0% y el 0.01%, y las de morbilidad entre el 0.12% y el 0.008% en las series publicadas.

Las complicaciones más frecuentes de las pruebas de esfuerzo no suelen estar en relación con la intensidad de ejercicio. La incidencia de complicaciones está en un rango entre 0.08% y 0.01%.

 

ACCIÓN TERAPÉUTICA

Quizá el aspecto más interesante del ejercicio en la medicina actual. Como bien sabemos, el ejercicio forma parte del tratamiento de diversas patologías cardiovasculares, si bien no es habitual la prescripción detallada de ejercicio entre los cardiópatas de nuestra sociedad. Quizás sea en el ámbito de la cardiopatía isquémica y del trasplante cardíaco donde más se está avanzando. No obstante, también ha demostrado sus efectos beneficiosos en los enfermos con insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial y en el tratamiento de algunas arritmias.

La aplicación de ejercicio como parte del tratamiento de los enfermos con patologías cardíacas se conoce como “rehabilitación cardíaca”, si bien las mejoras se observan más a nivel periférico que en el propio corazón. Hoy en día está bien desarrollada la rehabilitación cardíaca en la cardiopatía isquémica, en el trasplante cardíaco y en la insuficiencia cardíaca, si bien en nuestro país no se realiza de forma extensiva (sobre todo en la ICC).

Cardiopatía isquémica. Numerosos estudios han puesto de manifiesto los efectos beneficiosos del ejercicio sobre los pacientes que han padecido un infarto de miocardio. En los últimos 30 años, la actitud terapéutica de los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) ha cambiado radicalmente, ya que hasta la década de los 50-60, el ejercicio estaba absolutamente contraindicado en esta patología. Se ha observado que el ejercicio reduce la mortalidad después de un IAM, que se reduce la incidencia de un segundo episodio, y que mejora la capacidad de ejercicio del paciente, lo cual indica que mejora su calidad de vida y su pronóstico. Como en otras situaciones, los pacientes con más deterioro son los que más se benefician de los programas de ejercicio.

Trasplante cardíaco. Quizá por ser una de las intervenciones “estrella” en la última década en cardiología, se están aplicando programas de rehabilitación en estos pacientes. El ejercicio contrarresta algunos de los efectos secundarios del tratamiento farmacológico y mejora la capacidad funcional del paciente trasplantado. Algunos de los efectos de un programa de ejercicio son: aumento del tono venoso, aumento de la masa muscular, mejora de la perfusión periférica, reducción de la disnea, reducción de la FC basal y de la TA basal, disminución de la respuesta ventilatoria durante el esfuerzo,…

Insuficiencia cardíaca. En estos pacientes, el ejercicio mejora la capacidad funcional sobre todo a expensas de adaptaciones periféricas vasculares y musculares. Dicha mejora está relacionada con el pronóstico. Además, se reduce el nivel de hormonas cardioactivas durante el reposo y el ejercicio.

Hipertensión arterial. Aunque no todos los autores están de acuerdo, algunos estudios han demostrado que existe una disminución de las cifras basales de TA en los pacientes hipertensos que hacen ejercicio. En contra de lo asumido clásicamente, tanto el ejercicio aeróbico como los ejercicios dinámicos con pesas (circuitos) proporcionan efectos beneficiosos. Otro hecho importante es que el ejercicio disminuye la ARP y la respuesta simpática.

OTROS: Un estudio sobre el síncope demuestra que en los pacientes con baja tolerancia al ortostatismo, la práctica de ejercicio regular proporciona beneficios derivados de un aumento del volumen plasmático y del descenso de sensibilidad de los barorreceptores que se observa con el entrenamiento. Por tanto, en contra de lo que intuitivamente pudiera parecer (ya que el ejercicio aumenta el tono vagal) el ejercicio mejora la tolerancia al ortostatismo.

 

PAUTAS GENERALES PARA LOS PROGRAMAS DE EJERCICIO EN PACIENTES CARDIOPATAS

Si bien la prescripción del ejercicio debiera ser en todos los casos cuanto más individualizada mejor, trataremos de resumir lo que podrían ser unas “normas generales”.

En primer lugar hemos de tener en cuenta que algunos pacientes con cardiopatías son considerados de “alto riesgo”. Estos pacientes sólo deberán realizar ejercicio en condiciones estrictas de monitorización y en instalaciones adecuadas en el medio hospitalario. No obstante, los pacientes clasificados de “bajo riesgo” pueden realizar los programas de ejercicio a domicilio o en centros sin características específicas.

Como en cualquier prescripción de ejercicio hablaremos de tipo de ejercicio, intensidad, duración y frecuencia.

TIPO: En general se recomiendan las actividades dinámicas, aeróbicas o de “resistencia”, como caminar, correr, andar en bicicleta, nadar. Destacar que el trabajo mínimo requerido para correr es de aproximadamente 1 watio/kg. Nadar también supone una sobrecarga hemodinámica (por la posición de decúbito) debiendo tener en cuenta la temperatura del agua (nunca fría).

INTENSIDAD: Suelen prescribirse ejercicios de intensidad ligera y de larga duración. La intensidad la definimos en función de: el %VO2pico (entre el 50% y el 75%); el % FC máxima (entre el 60-85%, o el 50%-75% de la FC de reserva); la escala de percepción subjetiva de esfuerzo –RPE- (12-13 en la escala de Borg de 1 a 20); el umbral anaeróbico y el umbral de isquemia en caso de que exista. También en algunos grupos se han aplicado ejercicios de elevada intensidad y corta duración con resultados similares. Éstos últimos consistían en trabajos con pesas de forma muy livianas y que, en ningún caso, superaban el 10% del peso corporal del paciente.

DURACIÓN:La duración de las sesiones debe ser, como mínimo, de unos 20 a 30 minutos por sesión, con un total de 60 a 90 minutos semanales. La duración mínima de un programa se estima en 8-12 semanas.

FRECUENCIA:Aunque la cantidad de ejercicio a la semana es la que cuenta, lo adecuado por otros motivos es realizar de tres a cuatro sesiones semanales, y en lo posible alternas (prevención de lesiones, de fatiga…)

 

Se ha pretendido dar unas pinceladas generales con respecto al ejercicio en el ámbito de la cardiología. Hoy constituye un tema extenso, y aún quedan numerosas preguntas sin contestar.

 

Bibliografía

Blair SN, Kohl HW, Gordon NF, Paffenbarger RS. How much physical activity is for health. Annual Review of Public Health. (13),99-126.1992

Campillo Álvarez JE. El Mono Obeso.Barcelona: Editorial Crítica, 2004.

http://www.portalfitness.com/articulos/actividad/silviachediek/cardiovascular.htm

Puedes dejar un comentario, o trackback desde tu propio sitio.
.

Dejar un comentario

You must be Identificado to post a comment.